Después de un cierto tiempo desde el principio del tratamiento, en general dos o tres meses, se evalúa la eficacia del tratamiento a través de tres instrumentos o dimensiones: la visita, las pruebas radiológicas y, eventualmente, los marcadores tumorales.
El primer instrumento es la visita que permite entender las condiciones del paciente. Si el paciente tenía síntomas provocados por el tumor al comienzo y los síntomas desaparecen después de semanas de tratamiento, esta evidencia resulta una prueba muy fuerte de eficacia sea cual sea el resultado de las otras pruebas. Si, por el contrario, el paciente no tenía síntomas al inicio del tratamiento, la visita no ayudará a entender si el tratamiento funciona o no, a no ser que el paciente lamente síntomas de nueva aparición no debidos a efectos adversos del tratamiento. En este caso, es probable que haya aumentado de tamaño y, por lo tanto, la terapia no esté funcionando.
El segundo instrumento es la imagen, es decir, el diagnóstico por imágenes o imagenología, en general TAC, PET, resonancias, ecografías y gammagrafías. Estas pruebas se realizan antes de iniciar el tratamiento y se repiten 2-3 meses después. Las imágenes de ambas se cotejan. Si existe una reducción del tamaño se habla de respuesta, si el tamaño de las metástasis permanece invariado se habla de estabilización. Si, por el contrario, el tamaño de las lesiones aumenta, se habla de progresión FIGURA 18.
El tercer instrumento es el de los marcadores tumorales (EL SEGUIMIENTO). En el caso de que el tumor produzca los llamados marcadores tumores (CEA, PASA, CA19-9, CA15-3, CA 125, alfa fetoproteina, entre otros), su reducción es sin duda un signo favorable y viceversa. Sin embargo, hay que decir que estos tienen una fiabilidad limitada y, en general, se utilizan solo como apoyo de los demás instrumentos de evaluación. Para determinar la importancia de los marcadores como índice de eficacia de los tratamientos, son dos los parámetros que cuentan: por una parte la evolución de su valor a lo largo del tiempo y por otro su valor absoluto. Un marcador que sube constantemente después de tres o cuatro valoraciones sucesivas, da una señal bastante fuerte de progresión. Esta señal es aún más fuerte si los niveles absolutos del marcador en cuestión no son de pocas unidades o decenas, sino de cientos o miles: un aumento de 5 a 7 no es significativo. Un aumento de 5000 a 7000 lo es mucho más, aunque la proporción de aumento sea la misma.
Hay que recordar que, en orden de importancia para indicar si un tratamiento funciona o no, la mejora de los síntomas (si los hay) está en primer lugar, luego está la TAC y las demás pruebas de imagen, y por fin vienen los marcadores.
A pesar de ello, existen situaciones en las que es precisamente el marcador el único indicador de enfermedad y, en estas condiciones, es el único instrumento a disposición para evaluar la eficacia de los tratamientos. Esto sucede ocasionalmente en el cáncer de mama, CA 15,3, de ovario, CA 125, de colon, CEA, de páncreas CA19,9 y de próstata PSA para los aumentos correspondientes de los marcadores, sin que las pruebas de imagen demuestren presencia de enfermedad.
El inicio del tratamiento de la fase avanzada de la enfermedad sobre la base del solo aumento del marcador en general es fruto del ansia comprensible por parte del paciente, que empuja al oncólogo para que empiece el tratamiento incluso «si el tumor no se ve aún». La aprensión está más que justificada porque, a pesar de los límites de los marcadores, su subida constante, en el contexto justo (alto riesgo), puede dar la certidumbre de la recaída.
Sin embargo, existe un cierto consenso internacional sobre el hecho de que no es una buena práctica médica «tratar el marcado». Las decisiones médicas deben tener en cuenta también los factores psicológicos y, por tanto, empezar un tratamiento solo sobre la base de la subida de los marcadores es una estrategia «aceptable» aunque se desaconseja ya que no existe un beneficio en anticipar el tratamiento sobre la base de los marcadores con respecto a empezarlo cuando la prueba de imagen revela las metástasis.
A final de la visita de revaluación, la enfermedad podrá haberse:
- reducido (se habla de respuesta);
- detenido (se habla de estabilización);
- crecido (se habla de progresión de la enfermedad): el tratamiento no ha influido en el tumor y sigue creciendo ya que es resistente a los tratamientos, FIGURA 17, 18.
Es evidente que si el tumor responde, es decir, se reduce, las perspectivas futuras son mucho mejores que en las otras dos condiciones. Esta noticia da mucha seguridad a los pacientes y, justamente, les da fuerza nueva para seguir los tratamientos.