QUELS SONT LES DOCUMENTS À CONSERVER

Si l’on dispose d’une bonne synthèse de 1 ou 2 pages sur l’historique du patient et sur ce qui a été fait jusqu’à un moment donné, cela permet de rappeler à tout le personnel de l’équipe qui prend soin du patient où en sont les choses, et d’obtenir facilement un deuxième avis d’un autre expert en cas de besoin.

Pour qu’une documentation soit complète, la synthèse clinique doit être accompagnée d’au moins 5 documents: 1) la description de l’intervention chirurgicale; 2) l’examen histologique; 3) les éventuels examens moléculaires réalisés sur la tumeur; 4) les comptes rendus des scanners, PET scan ou autres examens utiles pour la stadification et l’évaluation de l’efficacité des traitements; 5) les derniers examens sanguins.

1. La description de l’intervention chirurgicale est très importante car elle permet de savoir exactement ce qu’a trouvé le chirurgien qui a opéré le patient, et si l’ablation de la tumeur a été difficile. Ce document devrait indiquer si la tumeur a été ou non enlevée complètement, FIGURE 7. Une bonne description est généralement tapée à la machine ou dans tous les cas écrite de manière lisible pour tout le monde, vue l’importance de ce document ; trois lignes ne vont pas suffire, il en faut au moins 10 à 15.
2. Le compte rendu de l’anatomopathologiste, qui a regardé et analysé au microscope la tumeur enlevée à la chirurgie ou à la biopsie. De tous les documents, c’est peut-être le plus important car il décrit noir sur blanc de quoi il s’agit et à quel stade local se situe la maladie.
   S’il est bien fait, ce document comprend une partie analytique de description de l’échantillon qui a été analysé par le pathologiste et de ce que l’on a vu au microscope, ainsi qu’une synthèse résumant les informations les plus importantes: à côté de noms comme «adénocarcinome» ou «carcinome canalaire infiltrant» ou similaires, on trouve généralement des sigles du type pT2/G2/N0/Mx ou bien Dukes’ B2 ou bien III niveau de Clarke, qui ne font que représenter une référence précise au stade auquel «la maladie a été prise». Bien évidemment, le médecin qui va exprimer son avis sur le cas clinique doit compléter ces informations par la description de l’intervention chirurgicale.
3. Les éventuels examens moléculaires et les examens spéciaux réalisés sur la tumeur. Ils sont très importants car ils permettent d’envisager toutes les possibilités thérapeutiques, y compris celles d’avant-garde. Voici certains sigles classiques qui complètent l’examen histologique des carcinomes mammaires: ER PGR, HER2, Ki67. Ils indiquent des caractéristiques moléculaires spéciales qui orientent plus précisément le choix des soins. Il en va de même (avec d’autres examens) pour les tumeurs du poumon et du côlon.
4. Les comptes rendus des examens de stadification basale (à savoir, au début des soins) ainsi que les éventuelles réévaluations après des périodes de traitement, et donc les comptes rendus des scanners, PET scan, IRM, et les marqueurs tumoraux. Ils permettent de dresser une estimation approximative du chemin qui a été parcouru dans la ligne de soins adoptée pour cette situation donnée, si l’évolution clinique est favorable ou préoccupante, et dans quelle mesure.
5. Les derniers examens sanguins: ils servent principalement à confirmer ou non que les fonctionnalités des organes vitaux permettent de faire d’autres traitements éventuels.