Quali sono i documenti da conservare?

Disporre di una buona sintesi di 1-2 pagine su ciò che e successo al paziente fin dall’inizio e di ciò che si è fatto fino a quel momento significa poter ricordare con precisione come stanno le cose a tutti i sanitari del team e poter ottenere facilmente una seconda opinione, in caso di bisogno.

Per una documentazione completa, la sintesi clinica deve contenere almeno 5 documenti: 1) la descrizione dell’intervento chirurgico; 2) l’esame istologico; 3) eventuali esami molecolari fatti sul tumore; 4) i referti delle TAC, PET o altri test utili per la stadiazione e per la valutazione dell’efficacia delle terapie; 5) i più recenti esami del sangue.

1. la descrizione dell’intervento chirurgico è importantissima per sapere esattamente che cosa ha trovato il chirurgo che ha operato il paziente e quanto è stata difficile l’asportazione del tumore. Il documento dovrebbe indicare se si è asportato il tumore completamente o no. Una buona descrizione di solito è battuta a macchina o comunque scritta in modo decisamente leggibile da chiunque, vista l’importanza di questo documento; non bastano tre righe, ce ne vogliono almeno 10-15.
2. il referto dell’anatomo patologo, cioè di chi ha guardato ed analizzato al microscopio il tumore rimosso durante l’intervento chirurgico o la biopsia. Di tutti i documenti questo è forse il più importante in quanto mette nero su bianco di che cosa si tratta e a che stadio locale è la malattia.
   Questo documento, se ben fatto, ha una parte analitica di descrizione del pezzo analizzato dal patologo e di ciò che si vede al microscopio e una sintetica in cui si riassumono le informazioni più importanti: accanto a nomi come “adenocarcinoma” o “carcinoma duttale infiltrante” o simili, di solito troviamo sigle del tipo pT2/G2/N0/Mx oppure Dukes’ B2 oppure III livello di Clarke che non rappresentano altro che un preciso riferimento allo stadio a cui “è stata presa la malattia”. È ovvio che chi deve esprimere un parere sul caso clinico debba integrare queste informazioni con la descrizione dell’intervento chirurgico.
3. eventuali esami molecolari e test speciali fatti sul tumore. Importantissimi per poter considerare tutte le possibilità terapeutiche, incluse quelle maggiormente d’avanguardia. Classiche sono le sigle che completano l’esame istologico di carcinomi della mammella: ER PGR, HER2, Ki67. Indicano caratteristiche molecolari speciali che orientano più precisamente la scelta delle cure. Lo stesso vale (con altri test) per i tumori del polmone e del colon.
4. i referti degli esami di stadiazione basale (cioè all’inizio delle cure) ed eventuali rivalutazioni dopo periodi di terapia, quindi i referti delle TAC, PET, risonanze e marcatori tumorali. Permettono una stima approssimativa di quanta strada è già stata fatta nell’iter terapeutico per quella condizione e quanto è favorevole o preoccupante il decorso clinico.
5. gli ultimi esami del sangue: servono principalmente a confermare o meno che la funzionalità degli organi vitali consenta di fare altre eventuali terapie.