C’est le moment décisif pour l’élimination physique de la tumeur.
L’intervention chirurgicale est également très importante pour confirmer la stadification préopératoire faite sur la base de l’imagerie. Et donc pour confirmer si la situation est sereine ou inquiétante. En effet, malgré tous les efforts pour exclure par les tests préopératoires l’existence ou non de métastases à distance, ou pour définir l’étendue locale de la maladie, l’étendue réelle de la tumeur ne se détermine que lors de l’intervention chirurgicale. C’est ainsi que parfois, des situations qui paraissaient tout à fait sereines à la stadification finissent par la phrase désolante du chirurgien «je n’ai rien pu faire parce que la tumeur était beaucoup plus envahissante que ce que l’on voyait au scanner».
Cependant, le contraire peut se produire également: malgré des tests préopératoires indiquant une grande difficulté à éliminer la maladie, la chirurgie contre toute attente s’est très bien passée et la tumeur a été entièrement retirée, avec des marges saines très larges donnant la garantie de la radicalité (soit de l’ablation complète).
Ces propos soulignent l’importance de la stadification post-opératoire, vérifiée in situ, c’est-à-dire au bloc opératoire, puis certifiée dans les services d’anatomie pathologique où les échantillons issus de la chirurgie sont étudiés au microscope. À la fin de ce processus (chirurgie analyse des échantillons retirés), 3 conditions d’importance pronostique énorme peuvent se produire. (FIGURE 6)
La tumeur est représentée par l’image noire avec des prolongements irréguliers. L’incision du chirurgien au moment de l’intervention est représentée par le carré. R-0= pas de résidu tumoral après la chirurgie; R1= résidu tumoral microscopique après la chirurgie; R-2= résidu tumoral grossier après la chirurgie.
- R-0. R signifie résidu, zéro signifie: pas de résidu tumoral laissé à la chirurgie. Sauf dans de rares cas, cela signifie de bonnes probabilités de guérison.
- R-1. Où 1 signifie résidu microscopique. Dans ce cas, le chirurgien déclare qu’il a «tout enlevé», mais lorsque le pathologiste analyse les échantillons, il trouve à certains endroits que la tumeur s’étend jusqu’aux marges de l’échantillon examiné. Cette constatation est évidemment grave: la caractéristique de la tumeur étant de continuer à grossir, les quelques cellules laissées sur place après la chirurgie grossiront à nouveau. S’il n’a pas été facile de retirer toute la tumeur à cause de la proximité de structures vitales lors de la première chirurgie, cela le sera encore moins lors d’une deuxième chirurgie, lorsque la tumeur se sera reformée in situ.
Comme consolation partielle, il est important de souligner qu’une chirurgie R-1 n’est pas automatiquement synonyme d’échec, de rechute et d’incurabilité. Certes, c’est l’éventualité la plus probable, mais il reste toujours un espoir de guérison même dans le cas d’une chirurgie R-1.
En effet, pendant la résection de la tumeur, les chirurgiens utilisent le cautère (un instrument qui coupe et brûle en même temps) pour coaguler les veines et les artères locales et éviter les hémorragies. Ce processus entraîne la mort d’une couche assez épaisse de cellules. Dans le cas de R-1, la quantité de cellules potentiellement encore présentes est très limitée (sinon, le chirurgien les aurait vues et la stadification aurait été R-2) et ces quelques cellules pourraient être entièrement éliminées par le cautère. Si tel est le cas, le patient peut guérir même s’il s’agissait d’une chirurgie R-1. - R-2. Si la tumeur envahit des structures voisines vitales, et que le chirurgien a tout de même tenté la résection de la masse tumorale sans y parvenir, on parle de R-2. Dans ces cas malheureusement, et ce malgré la chirurgie, l’existence d’un résidu de maladie est certaine. La gravité de cette condition est évidente.
La stadification R est donc très importante pour définir la guérissabilité des tumeurs après que l’acte majeur aux fins de la guérison ait été réalisé (l’intervention chirurgicale).
Malheureusement, encore aujourd’hui, de nombreux chirurgiens omettent cette classification dans les comptes rendus qui décrivent les actes chirurgicaux. C’est compréhensible dans de nombreux cas, parce que les informations sur la complétude de l’ablation de la tumeur sont décrites dans l’examen histologique du pathologiste qui a analysé les échantillons opératoires au microscope. En revanche, cela mériterait des éclaircissements dans les cas où l’examen histologique ne donne pas de messages sûrs concernant la radicalité de la chirurgie (à savoir, est-ce que «toute la tumeur» a été retirée ou pas).