Un certain temps après le début du traitement, généralement 2 ou 3 mois après, on évalue son efficacité à l’aide de trois outils, ou dimensions: la consultation, les examens radiologiques, et éventuellement les marqueurs tumoraux.
Le premier outil est la consultation, qui permet de comprendre les conditions du patient. Si le patient présentait initialement des symptômes provoqués par la tumeur, et que ceux-ci disparaissent au bout de quelques semaines de traitement, cette découverte s’avère être une preuve très forte d’efficacité, indépendamment du résultat des autres examens. Si en revanche le patient ne présentait pas de symptômes au début du traitement, la consultation ne nous aidera pas à comprendre si le traitement fonctionne ou non, à moins que le patient ne réfère des symptômes nouvellement apparus qui ne sont pas dus à des effets secondaires des traitements. Le cas échéant, il est probable que les dimensions de la tumeur aient augmenté, ce qui signifie que le traitement ne marche pas.
Le deuxième outil est l’imagerie, à savoir le diagnostic par images, généralement: scanner, PET scan, IRM, échographies et scintigraphies. Ces examens, réalisés avant le début du traitement, sont répétés 2 à 3 mois après, puis l’on compare les images. S’il y a réduction des dimensions, on parle de réponse; si les dimensions des métastases restent inchangées, on parle de stabilisation. Si en revanche les dimensions des lésions augmentent, on parle de progression. FIGURE 18
Les traitements anti-tumoraux ont toujours une certaine efficacité contre la tumeur en évolution (la ligne blanche de départ va vers le haut). Cependant, on ne peut pas logiquement considérer qu’un simple ralentissement de la croissance soit un bon résultat. Lorsqu’on commence un traitement contre la tumeur, on espère toujours obtenir le meilleur résultat et parfois, la simple stabilisation de la maladie peut être vue comme un bon résultat, surtout si celle-ci était particulièrement agressive (évolution rapide) avant le début du traitement.
Le troisième outil est celui des marqueurs tumoraux. (LE SUIVI) Dans le cas où la tumeur produirait ce que l’on appelle des marqueurs (CEA PSA CA19-9, CA15-3, CA 125, alpha-fœtoprotéine, etc.), leur réduction est certainement un signe favorable, et inversement. Soulignons toutefois qu’ils ont une fiabilité limitée et qu’ils sont utilisés en général comme simple support des deux autres outils d’évaluation. Pour déterminer l’importance des marqueurs comme indice d’efficacité des soins, deux paramètres comptent:
- d’une part l’évolution de leur valeur dans le temps,
- et d’autre part leur valeur absolue.
Un marqueur qui augmente constamment après trois ou quatre évaluations successives donne un signal assez fort de progression. Ce signal est encore plus fort si les niveaux absolus du marqueur en question ne sont pas de quelques unités ou dizaine d’unités, mais de centaines ou de milliers : une augmentation de 5 à 7 n’est pas significative. Une augmentation de 5000 à 7000 l’est beaucoup plus, même si la proportion d’augmentation est la même.
Rappelons que par ordre d’importance des indicateurs de l’efficacité d’un traitement, l’amélioration des symptômes (s’ils existent) occupe la première place, suivie du scanner et des autres examens d’imagerie, puis viennent les marqueurs en dernière position.
Néanmoins, dans certaines situations, le marqueur est le seul indicateur de maladie et il devient le seul outil à notre disposition pour évaluer l’efficacité des traitements. Cela se produit occasionnellement dans le cancer du sein, CA 15,3, de l’ovaire, CA 125, du côlon, CEA, du pancréas, CA19,9 et de la prostate, PSA, pour les hausses respectives des marqueurs, sans que l’imagerie ne montre la présence d’une maladie.
Le début du traitement de la phase avancée de la maladie en fonction de la seule augmentation du marqueur est généralement le fruit de l’angoisse compréhensible du patient, qui pousse l’oncologue à commencer le traitement même si «la tumeur ne se voit pas encore». L’appréhension est plus que justifiée car malgré les limites des marqueurs, leur hausse constante -dans le bon contexte (haut risque)- peut donner la certitude de la rechute.
Il existe toutefois un certain consensus international sur le fait que ce n’est pas une bonne pratique médicale de «traiter le marqueur». Les décisions médicales devant également tenir compte des facteurs psychologiques, le fait de commencer un traitement en se fondant uniquement sur la hausse du marqueur est une stratégie «acceptable», bien que déconseillée parce que l’on ne tire aucun bénéfice à avancer le traitement en fonction des marqueurs, par rapport à un traitement commencé lorsque l’imagerie révèle les métastases.
À la fin de la consultation de réévaluation, la maladie soit:
- a diminué (on parle de réponse),
- s’est arrêtée (on parle de stabilisation),
- a augmenté (on parle de progression de la maladie): la tumeur n’a pas été affectée par le traitement et elle continue à grossir parce qu’elle est résistante aux soins. FIGURES 17, 18
Fig 17. Les évolutions possibles de la tumeur à compter de l’apparition des métastases. Malheureusement, même si le traitement marche au début, il arrive un moment où la tumeur recommence à se développer
Dans le cas illustré, l’ablation initiale de la tumeur primitive (le cercle blanc) n’a pas réussi à cause des métastases non visibles au moment de la chirurgie. En grossissant au fil du temps, ces métastases sont devenues visibles (le petit cercle blanc de la récidive). Le traitement médical commencé, dit de première ligne (chimio, hormono, immunothérapie ou thérapies biologiques) peut être plus ou moins efficace. S’il marche bien, la tumeur répond en se réduisant. Sinon, elle peut rester à l’arrêt, se stabiliser ou continuer à grossir malgré le traitement. L’efficacité variable des soins détermine le cours plus ou moins favorable de la maladie.
De toute évidence, si la tumeur répond, à savoir qu’elle se réduit, les perspectives d’avenir sont bien meilleures que celles des deux autres conditions. Cette nouvelle ragaillardit les patients et leur redonne à juste titre de la force pour continuer le traitement.