Les traitements médicaux (chimio, hormono, immunothérapies, etc.) se différencient de la chirurgie et de la radiothérapie dans la mesure où il s’agit de traitements systémiques, signifiant qu’ils ont une action sur l’ensemble du corps, contrairement aux deux autres qui n’ont qu’une action locale.
Face à une tumeur disséminée, on commence généralement par un traitement médical visant à faire régresser les lésions tumorales, à les arrêter, ou tout du moins à ralentir leur croissance. Ce traitement médical initial est dit de première ligne parce que les patients sont au début du parcours de la maladie avancée. On ne sait pas encore si le traitement médical marchera ou pas, et l’on ne sait pas encore quelle sera l’évolution du processus pathologique. FIGURE 24
L’ablation initiale de la tumeur primitive (le cercle blanc) n’a pas réussi à cause des métastases non visibles au moment de la chirurgie. En grossissant au fil du temps, ces métastases sont devenues visibles (le petit cercle blanc de la récidive). Le traitement médical commencé, dit de première ligne (chimio, hormono, immunothérapie ou thérapies biologiques) peut être plus ou moins efficace. S’il marche bien, la tumeur répond en se réduisant, parfois même en disparaissant. Sinon, elle peut rester à l’arrêt, se stabiliser ou continuer à grossir malgré le traitement. L’efficacité variable des soins détermine le cours plus ou moins favorable de la maladie.
Les lignes de traitement ne sont pas choisies au hasard. Il existe des indications précises sur ce qui peut et doit être utilisé en première ligne, en deuxième, en troisième, etc. Ces indications se fondent sur les probabilités de réussite, c’est-à-dire de réponse temporaire (réduction des dimensions de la tumeur) des différents régimes. Ceux qui ont le plus de chance de réussir sont logiquement utilisés en premier, et donc indiqués comme première ligne. Ensuite, l’efficacité des traitements se réduit de plus en plus au fur et à mesure des lignes.
En présence de métastases disséminées, la radiothérapie joue un rôle très important même si son action est limitée à des parties très circonscrites de notre organisme (généralement quelques centimètres carrés). Des métastases osseuses douloureuses, des masses qui compriment des organes vitaux, des métastases cérébrales symptomatiques, sont autant d’exemples de conditions qui tirent d’immenses bienfaits de la radiothérapie. C’est précisément pour cela que le traitement des métastases peut parfois commencer par une combinaison de traitements médicaux et de radiothérapie. Les premiers visent à contrôler la maladie disséminée, la deuxième agit entre-temps plus radicalement sur des régions critiques qui conditionneraient à court terme la qualité de vie du patient.
Parfois, on a recours à la radiothérapie avant le début du traitement médical, car il y a nécessité urgente d’améliorer une condition locale critique (métastases osseuses douloureuses à risque de fracture, métastases cérébrales avec des symptômes, etc.).
Une question très pertinente est «quand» faut-il commencer les traitements. La réponse semble courue d’avance. Dans la grande majorité des cas, le traitement débute dès que l’on diagnostique une maladie disséminée. D’autant plus que le stress psychologique de « rester les bras croisés » sans faire de soins prédomine.
Mais parfois, la condition initiale ne suscite pas d’inquiétudes particulières. Si les métastases sont très petites, si le patient est très âgé et va bien malgré la présence de métastases, il peut y avoir un sens à attendre l’évolution de la maladie avant de commencer, pour réévaluer la situation 2 mois plus tard.
Il se peut que pendant ce laps de temps, la tumeur grossisse très lentement, voire reste entièrement à l’arrêt, et que le patient continue à bien aller sans aucun traitement. On gagne ainsi du temps avec une bonne qualité de vie, sans visites à l’hôpital, sans les effets secondaires des traitements, etc. De plus, ce retard ne remet pas en cause la possibilité que les traitements fonctionnent lorsqu’on décidera de les commencer, si l’on n’attend pas trop naturellement. En effet, les probabilités de réponse aux traitements lorsque les lésions métastatiques sont d’1 cm ne sont pas différentes si elles sont de 2 ou 3 fois plus (POURQUOI LES MÉTASTASES N’ONT-ELLES PAS ÉTÉ DÉCOUVERTES AVANT?), mais elles sont certainement inférieures si les métastases sont «massives» (8 à 10 cm).