L’offre de nombreux médicaments actifs contre les différents types de tumeur fait qu’en théorie, si un médicament échoue en première ligne, on en essaie un autre en deuxième ligne, puis un autre en troisième ligne et ainsi de suite. (FIGURE 23) Ce n’est vrai qu’en partie.
Les lignes de traitement suivant la première (deuxième, troisième, quatrième, etc.) ralentissent elles aussi la croissance de la tumeur ou réduisent ses dimensions. Les lignes de traitement suivant la première ont une efficacité décroissante, toujours à cause du développement de la résistance aux médicaments.
Le fait d’avoir plusieurs médicaments à disposition ne signifie pas qu’il faut automatiquement toujours tous les utiliser. Malheureusement, les médicaments sont chargés d’effets secondaires assez lourds, et ils perdent de plus en plus de leur efficacité au fur et à mesure que le temps passe.
Il convient donc d’actualiser constamment la balance coûts-bénéfices en répondant à la question «est-ce que ça en vaut vraiment la peine?»
On peut tout à fait supporter les effets secondaires d’un traitement, s’il offre une chance de guérison ou bien des années de vie de bonne qualité. Malheureusement, il n’est pas toujours possible d’obtenir ces objectifs après que la première ligne de traitement ait échoué.
Les probabilités de réponse de la tumeur à chaque ligne de traitement suivante se réduisent drastiquement. Elles peuvent être de 50% pour la première ligne, de 25% pour la deuxième ligne, mais en général pas plus de 10 à 15% en troisième ligne et au-delà.
De plus, le fait d’obtenir une réponse aux soins ne se traduit pas toujours par un bénéfice tangible pour le patient, net des effets secondaires. Les études cliniques réalisées en troisième et quatrième ligne montrent qu’en règle générale, l’espérance de vie peut être en moyenne de 6 à 18 mois environ, et que le gain moyen que peuvent offrir les traitements dans ces conditions difficiles ne va pas au-delà de 2 à 4 mois, et pas toujours avec une qualité de vie satisfaisante.
C’est pourquoi la balance générale entre toxicité et efficacité est généralement positive pour la première ligne de traitement, qu’elle l’est souvent pour la deuxième, mais qu’elle peut être incertaine pour la troisième et au-delà.
Naturellement, tout ceci dépend du type de tumeur et du type de soin: dans certaines situations, la tumeur continue à répondre même au bout de 7 ou 8 lignes de traitement différents, et dans ces cas les pourcentages indiqués plus haut pour la deuxième, troisième et quatrième ligne seront bien meilleurs.
Au fur et à mesure de la progression de la maladie, on entre dans une zone grise où d’un côté, il y a un risque d’acharnement thérapeutique (toxicité sans aucun bénéfice) et de l’autre, l’abîme de l’«abandon thérapeutique» («je n’essaie même pas»), même si en théorie, il y aurait une chance ultime de bénéfices en tentant une thérapeutique supplémentaire. Dans de tels cas, la situation à la maison ou à l’hôpital avec les médecins devient très tendue: l’angoisse de décider, le fait de vouloir à tout prix tenter quelque chose ou au contraire, insister pour que le patient ne soit plus «torturé» avec des soins inutiles, toutes ces positions sont compréhensibles. La boussole qui doit guider les décisions dans ces situations est le bien du patient dans son ensemble.
Il n’y a pas de réponses faciles. Dans certains cas, il vaut nettement mieux risquer l’acharnement thérapeutique; dans d’autres, en accord avec le patient et ses proches, le médecin décide qu’il est plus indiqué de se limiter aux seuls soins de support.
Lorsqu’on prend la décision de s’en remettre aux soins de support, il est important de préciser au patient que cette décision est temporaire et que si la situation change en mieux, toute la balance relative à une nouvelle tentative avec des soins anti-tumoraux peut redevenir favorable, et l’on pourra tenter une nouvelle ligne de traitement le cas échéant.
Ceci donne en tout cas un programme au malade, qui ne peut pas être laissé dans le noir sans explications et sans partage des décisions pour l’avenir immédiat et proche.