La existencia de muchos medicamentos activos contra los distintos tipos de tumor hace que, en teoría, si un medicamento fracasa en primera línea, puede probarse otro en la segunda línea, luego otro en la tercera línea y así en adelante FIGURA 23. Esto es cierto solo parcialmente.
El hecho de tener más medicamentos a disposición no significa que automáticamente haya que usarlos siempre todos. Lamentablemente, los medicamentos están sujetos efectos adversos bastante pesados y pierden cada vez más su eficacia a lo largo del tiempo.
Por tanto, es preciso actualizar siempre el balance entre costes y beneficios respondiendo a la pregunta «¿vale verdaderamente la pena?».
Se pueden soportar muy bien los efectos adversos de un tratamiento, si este ofrece la posibilidad de curación o regala años de vida con una calidad buena. Lamentablemente, no siempre se pueden alcanzar estos objetivos después de haber fracasado la primera línea de tratamiento.
Las probabilidades de respuesta del tumor a cada línea de tratamiento siguiente se reducen drásticamente. Pueden ser del 50 % para la primera línea, del 25 % para la segunda línea, pero en general no son de más del 10-15 % en la tercera línea y en adelante.
Además, no siempre obtener una respuesta al tratamiento se traduce en un beneficio tangible para el paciente, al neto de los efectos adversos. Los estudios clínicos realizados en la tercera y cuarta línea muestran que, en general, la esperanza de vida puede ser como media de 6-18 meses y la ganancia media que pueden ofrecer los tratamientos en estas condiciones difíciles no van más allá de 2-4 meses, no siempre con una calidad de vida satisfactoria.
Esto es así porque el balance general entre la toxicidad y la eficacia es en general positivo para la primera línea de tratamiento, a menudo lo es para la segunda, pero puede permanecer incierto para la tercera línea y en adelante.
Naturalmente, todo esto depende del tipo de cáncer y del tipo de tratamiento: hay condiciones en las que el tumor sigue respondiendo incluso después de 7 o 8 líneas de tratamiento diferentes por lo que los porcentajes enumerados arriba para la segunda, la tercera y la cuarta línea son mucho mejores.
Con el avance de la enfermedad, se entra en una zona gris donde, por una parte existe el riesgode ensañamiento terapéutico (toxicidad sin ningún beneficio), por otra existe el abismo del «abandono terapéutico» («…ni siquiera lo intento»),, aunque en teoría existe la posibilidad remota de beneficio con otro intento terapéutico. En estos casos, la situación con los médicos se hace muy tensa, tanto en casa como en el hospital: el ansia de decidir, el querer hacer algo a toda costa o, al contrario, insistir porque el paciente no sea «torturado» más con tratamientos inútiles, son todas posiciones comprensibles. La brújula que tienen que guiar las decisiones en estas condiciones es el bien del paciente en su conjunto.
No hay respuestas fáciles. En algunos casos, es mucho mejor arriesgar el ensañamiento terapéutico; en otras, de acuerdo con el paciente y con sus seres queridos, el médico decide que es más oportuno limitarse a solo los tratamientos de apoyo.
Cuando se toma la decisión de encomendarse a los tratamientos de apoyo, es importante subrayar al paciente que la decisión es temporal y que las cosas cambian a mejor, el balance completo en relación con un nuevo intento con tratamientos antitumorales puede volver a ser favorable y por ello, puede intentarse una nueva línea de terapia.
De todas formas, esto proporciona un programa al enfermo, al que no se le puede ocultar la situación, que precisa de explicaciones y de compartir con él las decisiones para el futuro inmediato y próximo.