Cuando se empieza un tratamiento durante la fase avanzada de la enfermedad, no se sabe si este funcionará o no. Si el cáncer crece pese al tratamiento, se habla de progresión.
La progresión puede suceder inmediatamente después de los primeros ciclos de terapia o bien después de un cierto periodo de tratamiento durante el cual, el cáncer se detiene inicialmente o incluso responde a la terapia, reduciéndose, FIGURA 21.
En general, la primera condición es más grave que la segunda: en la primera, el tumor no ha resentido mínimamente del tratamiento mientras que en la segunda ha habido una fase inicial en la que el tratamiento ha resultado eficaz y puede haber modificado todo el comportamiento de la enfermedad a lo largo del tiempo.
El motivo por el que los tumores no responden a los tratamientos desde el principio o bien después de un periodo inicial de respuesta es la presencia de resistencia a los medicamentos desde el principio o su aparición después de algunos ciclos. Una de las características fundamentales del tumor maligno es adaptarse a sobrevivir y a proliferar en condiciones adversas, es decir, incluso cuando se intenta destruirlo con las terapias.
El principio es el mismo de la resistencia que desarrollan las bacterias con respecto a los antibióticos en las enfermedades infecciosas. Es completamente inútil seguir el mismo tratamiento si este no ha funcionado y el tumor ha progresado durante los primeros meses: provocaría solo efectos adversos inútiles y dañosos sin ningún beneficio para el paciente.
A veces, la progresión se produce de manera rápida y agresiva: el tumor desarrolla numerosas y nuevas metástasis de tamaño doble o triple con respecto a las del inicio de la terapia en el arco de algunas semanas. Aquí es evidente la urgencia de la situación. Es preciso instaurar lo antes posible un tratamiento distinto al primero esperando que el nuevo destruya las células resistentes que están creciendo rápidamente. Estos tratamientos complementarios se denominan de «segunda línea» en contraste con la terapia inicial llamada de «primera línea».
Por el contrario, en otros casos más favorables, la progresión sucede de manera tan lenta que hay que esperar dos o tres reevaluaciones con TAC, PET y resonancias, entre otras, para entender si el tumor está creciendo efectivamente, FIGURA 22. Esta evaluación favorable se produce más frecuentemente cuando el cáncer ha respondido bien inicialmente al tratamiento.
En estos casos de progresión lenta, se tiene tiempo para decidir si no cambiar nada, si esperar unas semanas más o si tomarse el tiempo de realizar un programa estratégico a largo plazo que, además de incluir el uso de terapias de segunda línea como en la situación anterior, prevean también la posibilidad de seguir realizando un seguimiento de la enfermedad sin ninguna intervención. Efectivamente, el crecimiento de pocos milímetros en el arco de varios meses no conlleva ningún riesgo para el paciente.
Cuando las cosas están mal, es decir, cuando el tumor avanza a pesar de las terapias, el ansia de saber qué reserva el futuro inmediato aumenta. Pero, como al principio de los tratamientos de primera línea, también la evolución puede ser muy diferente en esta situación de segunda línea, hasta tal punto que pueden obtenerse respuestas óptimas incluso con las terapias de segunda línea.