La décision de faire ou non un traitement adjuvant, à savoir préventif, après une chirurgie potentiellement guérisseuse, devient une question de probabilité et de balance 1) risque, 2) bénéfice et 3) effets secondaires. Nous avons donc 3 déterminants présidant à la décision d’administrer ou non le traitement.
1 .RISQUE. Après l’élimination chirurgicale de la tumeur, quelles sont les probabilités d’avoir des micro-métastases, donc une rechute, donc un possible décès ?
Dans des conditions favorables (cas de tumeurs peu agressives, prises à temps à des stades précoces), ce risque peut être très, très bas, autour de 5%. Dans ces conditions, on peut difficilement conseiller un traitement qui a des effets secondaires non négligeables.
Dans des conditions de risque autour de 10 à 25%, l’indication ou non d’un traitement dépend du bénéfice: s’il est de 2 à 3%, on en discute; s’il est de 5 à 10%, généralement on l’entreprend.
Dans des conditions de risque supérieur à 25 ou 30%, le traitement se fait presque toujours, à moins que le patient ne soit particulièrement âgé ou fragile; là aussi, dans tous les cas la décision dépend fortement de l’importance du bénéfice apporté par le traitement, et il diffère selon les tumeurs.
2 .BÉNÉFICE. Est-il utile d’entreprendre un traitement? E si oui, de combien réduit-il le risque de rechute, étant donné que le risque ne peut jamais être entièrement éliminé ?
Prenons l’exemple d’une tumeur à risque élevé, autour de 50%. Cela signifie que la chirurgie seule peut donner une chance sur deux de guérison. Si l’on réalise une chimiothérapie adjuvante, le risque se réduit de 20 % environ. Cela signifie que (FIGURE 8):
Fig 8. Résultats du traitement adjuvant lorsqu’il est ‘très’ efficace
- dans 50% des cas, le traitement est inutile parce que le patient est déjà guéri (mais on ne peut pas le savoir);
- dans 30% des cas, le traitement est inutile car le patient aura une rechute malgré le traitement;
- dans 20% des cas, le patient n’aura pas de rechute mais sera guéri par la chimiothérapie, pas par la chirurgie.
Il est très frustrant de ne pas pouvoir reconnaître ces 20 % de patients. Si c’était possible, on leur épargnerait un traitement adjuvant dans 80 % des autres cas où il est inutile. La recherche de tests permettant cette distinction est l’un des domaines les plus actifs de la recherche contemporaine.
Le tableau qui suit présente une estimation approximative de la réduction moyenne du risque de rechute dans les tumeurs les plus fréquentes, grâce au traitement adjuvant. Les pourcentages indiqués correspondent donc plus ou moins à l’augmentation des chances de guérison offertes par les traitements médicaux adjuvants par rapport à une chirurgie seule.
| TUMORE | % RIDUZIONE DEL RISCHIO |
|---|---|
| Sein | 20 |
| Côlon | 20 |
| Rectum | 25 |
| Ovaire | 25 |
| Utérus | 25 |
| Poumon | 5 |
| Vessie | 5 |
| Estomac | 20 |
| Pancréas | 15 |
Ces valeurs sont purement indicatives. En fonction du stade et du risque de chaque condition, le bénéfice peut avoir d’énormes variations en plus ou en moins, voire devenir nul.
3 . EFFETS SECONDAIRES. Quel «prix» paie-t-on en termes de troubles et de toxicité lorsqu’on suit un traitement adjuvant?
En général, le prix à payer est assez élevé.
La chimiothérapie est toxique. Généralement, les patients s’attendent à des effets pires que ceux qu’ils subissent par la suite, mais il est indéniable que les chimiothérapies adjuvantes sont très rarement légères (ce sont les mêmes qui sont mises en place dans la phase avancée, LE TRAITEMENT COMMENCÉ EST EN TRAIN DE PROVOQUER DE NOMBREUX PROBLÈMES).
Le cas de l’hormonothérapie est bien différent: elle est généralement très bien tolérée, y compris pendant de très longues périodes (années).
L’immunothérapie représente un cas intermédiaire: dans la plupart des cas elle est très bien tolérée, mais elle peut parfois occasionner des effets toxiques très graves, au point de devoir arrêter le traitement.
Il est très difficile de prévoir si les effets secondaires seront marqués ou pas. Le spécialiste peut donner une série de probabilités pour chaque effet secondaire possible, mais il existe toujours une très forte variabilité individuelle.
En conclusion, si un traitement adjuvant a été prescrit après la chirurgie, cela veut dire que:
- le risque de rechute est dans tous les cas élevé,
- le traitement proposé a montré une diminution du risque dans des études cliniques conduites sur plusieurs années,
- l’importance de ce bénéfice est bien supérieure aux dommages possibles liés aux effets secondaires du traitement.