Eventuale terapia (preventiva) adiuvante dopo l’intervento

La decisione di fare o meno terapia adiuvante, cioè preventiva, dopo un intervento chirurgico potenzialmente curativo, diventa una questione di probabilità e di bilancio tra 1) rischio, 2) beneficio e 3) effetti collaterali. Quindi 3 determinanti sono alla base della decisione se fare terapia o no.

1 .RISCHIO. Dopo l’eliminazione chirurgica del tumore, quante sono le probabilità di avere micrometastasi, quindi di ricaduta, quindi di possibile morte?

  • In condizioni favorevoli (con tumori non molto aggressivi, presi in tempo agli stadi precoci) questo rischio può essere molto, molto basso, intorno al 5%. In queste condizioni difficilmente viene consigliata una terapia con effetti collaterali quasi mai trascurabili.
  • In condizioni di rischio intorno al 10-25% il consiglio se fare o meno la terapia dipende dal beneficio: se è del 2-3% se ne discute; se è del 5-10% in genere la si fa.
  • In condizioni di rischio superiore al 25-30% la terapia si fa quasi sempre, a meno che il paziente sia particolarmente anziano o fragile; anche qui, comunque la decisione dipende fortemente dall’entità del beneficio che può dare la terapia, che è diverso nei diversi tumori.


2. BENEFICIO. Serve fare terapia? E, se sì, quanto riduce il rischio di ricaduta, visto che il rischio non può essere mai eliminato completamente?

Facciamo l’esempio di un tumore con rischio alto, intorno al 50% per cui c’ è la possibilità di una cura adiuvante efficace ( 20% di beneficio). Questo significa che il solo intervento chirurgico può dare una probabilità su due di guarigione. Se viene fatta una chemioterapia adiuvante, il rischio si riduce del 20% circa. Questo significa che (FIGURA 8):

Fig 8. Risultati della terapia adiuvante quando è ‘molto’ efficace
  • nel 50% dei casi la terapia è inutile perché il paziente è già guarito (ma non lo può ancora sapere);
  • nel 30% dei casi, la terapia è inutile in quanto il paziente ricadrà nonostante la terapia;
  • nel 20% dei casi il paziente, invece di ricadere sarà guarito dalla chemioterapia, non dalla chirurgia.


È molto frustrante non poter riconoscere questo 20% di pazienti. Se fosse possibile, si risparmierebbe la terapia adiuvante nell’80% degli altri casi in cui è inutile. La ricerca di test che permettano questa distinzione è uno dei campi più attivi della ricerca contemporanea.

La tabella seguente dà una stima approssimativa della riduzione media del rischio di ricaduta nei tumori più frequenti grazie alla terapia adiuvante. Quindi le percentuali riportate corrispondono più o meno all’aumento delle probabilità di guarigione offerto dalle terapie mediche adiuvanti rispetto al solo intervento.

TUMORE% RIDUZIONE DEL RISCHIO
mammella20
colon20
retto25
ovaio25
utero25
polmone5
vescica5
stomaco20
pancreas15

Questi valori sono puramente indicativi. A seconda dello stadio e del rischio di ciascuna condizione, il beneficio può avere enormi variazioni in più o in meno fino ad essere anche nullo.

3. EFFETTI COLLATERALI. Che “prezzo” si paga in termini di fastidi e tossicità per fare la terapia adiuvante?

In generale il prezzo è abbastanza alto.

La chemioterapia è tossica. In genere i pazienti si aspettano effetti peggiori di quelli che poi sperimentano, ma è indubbio che ben raramente le chemioterapie adiuvanti siano leggere (sono le stesse usate per la fase avanzata, LA TERAPIA INIZIATA STA CAUSANDO MOLTI PROBLEMI).

Diverso è il caso dell’ormonoterapia, in genere molto ben tollerata anche per lunghissimi periodi (anni).

L’immunoterapia rappresenta un caso intermedio: nella maggioranza dei casi è molto ben tollerata, ma a volte può dare effetti tossici molto gravi, tali da dover sospendere la terapia.

La previsione di quanto gli effetti collaterali saranno pronunciati è molto difficile. Lo specialista può dare una serie di probabilità per ogni effetto collaterale possibile, ma c’è sempre una fortissima variabilità individuale.


Concludendo, se dopo l’intervento chirurgico è stata prescritta una terapia adiuvante, vuol dire che:

  • il rischio di ricadere è comunque alto,
  • la terapia proposta ha dimostrato una riduzione del rischio attraverso studi clinici durati moltissimi anni,
  • l’entità di questo beneficio è ben superiore ai possibili danni connessi agli effetti collaterali della terapia stessa.

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