Este es uno de los momentos en los que el médico, los pacientes y los familiares tienen que tomar las decisiones más tristes y difíciles. Es el momento en el que todo el «mal» relacionado con el cáncer se vuelve concreto de la manera más clara y directa: si no se puede combatir ya contra el tumor porque varias líneas han fracasado y la enfermedad ha crecido a un tamaño crítico (10 cm o más), la esperanza de seguir viviendo se ha reducido a los términos mínimos. Sin embargo, hay que prestar mucha atención porque forzar la situación y obstinarse en probar de todas formas otros tratamientos contra el cáncer cuando ya no son indicados, daña al paciente y acelera el final.
Es tarea del médico entender cuándo intentar otros tratamientos contra el cáncer representa un ensañamientoterapéutico, y cuando no hacer «aún un intento» sería renunciar a tratamiento potencialmente útil aún. Corresponde al paciente y a sus seres queridos tomar estas decisiones.
Existen condiciones en las que el balance entre la eficacia y los efectos adversos es, sin duda e inequivocablemente, negativo.Esta situación puede producirse:
- pocos meses después del tratamiento en los que se han quemado rápidamente varias líneas de terapia;
- al final de caminos largos y relativamente serenos marcados por respuestas óptimas al tratamiento, periodos muy largos de vida normal con calidad óptima y momentos limitados de desaliento y sufrimiento debido al efecto de los tratamientos y síntomas relacionados con la progresión del cáncer FIGURA 17.
Fig 17. Las posibles evoluciones del cáncer desde el momento de la aparición de las metástasis. Lamentablemente, incluso si el tratamiento funciona inicialmente, llega un momento en el que el tumor vuelve a crecer En el caso ilustrado, la extirpación inicial del tumor primitivo (el círculo blanco) no tuvo éxito debido a la presencia de metástasis que no eran visibles en el momento de la operación. Estas se volvieron visibles al crecer (el círculo blanco de la recidiva). La terapia médica iniciada, llamada de primera línea (quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia o terapias biológicas) puede ser más o menos eficaz. Si funciona bien, el cáncer responde reduciéndose. Si no, se detiene y se estabiliza o sigue creciendo a pesar del tratamiento. La eficacia distinta de los tratamientos determina la evolución más o menos buena de la enfermedad.
Otras veces, esta situación de equilibrio decididamente negativo puede encontrarse también al principio de la historia del cáncer, cuando la enfermedad se presenta desde el primer momento tan agresiva, diseminada y masiva (tamaño grande) que seguir tratamientos sería solo muy peligroso sin la esperanza concreta de mejora, (¿CÓMO ES POSIBLE? ESTABA BIEN Y AHORA DICEN QUE YA NO HAY NADA QUE HACER).
En todas estas condiciones de balance negativo entre eficacia y efectos adversos, la elección de seguir un tratamiento antitumoral es muy equivocada. Lamentablemente, esta situación lleva a menudo a los médicos a decir que «ya no hay nada que hacer». Por una parte esto es justo, entendiendo como «nada que hacer bajo el perfil de la lucha contra el cáncer». Pero también debería aclararse siempre que si no es indicado otro tratamiento contra el cáncer, existe siempre y de todas formas un amplio espacio de ayuda al enfermo con los tratamientos de apoyo, también hasta los últimos instantes de la vida.
En estos momentos tan difíciles en los que hay que tomar una decisión, a menudo se plantea la pregunta de cuánto tiempo queda aún. Entender cuánta vida queda aún es muy difícil (¿SE PUEDE PREVER CUÁNTO TIEMPO «QUEDA»?). Solo cuando la esperanza de vida es de pocos días o de 1-2 semanas, la previsión médica tiene una cierta fiabilidad. Pero estimar en 3-4 meses la duración de la vida que queda es muy difícil y puede suceder que este periodo pueda, sorprendentemente, duplicarse, triplicarse, etc. Mientras el paciente recibe un tratamiento en ambulatorio y no se ve forzado a transcurrir todo el tiempo en la cama, lo que compromete gravemente los órganos vitales, no se puede hablar de fase terminal.