Une fois le diagnostic posé, il faut exclure l’hypothèse que la maladie soit disséminée à d’autres organes (métastases), et comprendre son étendue au niveau local: pour ce faire, il faut la «stadifier» par des examens d’imagerie médicale dits de stadification: scanner, PET scan, IRM, scintigraphies, échographies, etc.
Cela permet de prendre la première décision thérapeutique importante:
- opérer tout de suite (ou administrer des traitements locaux de substitution à la chirurgie);
- faire un traitement en un premier temps, puis opérer;
- faire des soins sans chirurgie parce que celle-ci n’est plus possible, étant donné que la maladie est à un stade avancé depuis son apparition.
Toutes ces décisions si différentes les unes des autres dépendent du stade.
1. La première étape dans la stadification est d’exclure la présence de métastases à distance (LES MÉTASTASES, QU’EST-CE QUE C’EST).
Les métastases sont des groupes de cellules qui peuvent s’être détachées de la tumeur et qui ont atteint des organes éloignés, où elles ont commencé à grossir et à former des nodules.
Les implications de l’existence ou non de métastases à distance sont énormes. (POURQUOI LA STADIFICATION EST-ELLE SI IMPORTANTE?) En effet, si les métastases sont déjà là, la guérison n’est généralement plus possible ; mais si la tumeur n’a pas encore donné de métastases, la guérison est généralement possible par ablation chirurgicale.
Il existe 3 résultats possibles pour la stadification des métastases à distance (FIGURES 2 et 3):
- positif par la présence de métastases;
- négatif, soit absence de métastases;
- négatif parce que les métastases ne se voient pas, elles sont encore trop petites (inférieures à 0.5 – 1 cm) mais en réalité elles sont déjà là. Le cas échéant, le patient est à un stade avancé sans que ni lui ni son médecin ne puissent le savoir.
FIG. 2 Il existe 3 résultats possibles de la stadification d’une tumeur, à savoir la recherche de sa propagation à d’autres organes.
Dans le premier cas, la stadification est négative, ce qui veut dire que l’on n’a rien trouvé dans les différents organes explorés au scanner, au PET scan, à l’IRM et autres examens parce que dans les faits, la tumeur primitive ne s’est pas propagée à distance. En conséquence, une fois la tumeur primitive éliminée par une intervention chirurgicale, le patient est guéri.
Dans le deuxième cas également, la stadification est négative parce que l’on n’a rien trouvé dans les différents organes explorés. Sauf qu’en réalité, il existe des métastases microscopiques qui ne sont pas encore visibles parce que le scanner, le PET scan, l’IRM etc. ne montrent que très rarement des nodules de moins de 0.5-1 cm. Cette limite est indiquée dans la figure par la ligne en pointillés. Dans ce cas malheureusement, même si la tumeur primitive a été retirée chirurgicalement, il y aura une rechute qui ne deviendra évidente que lorsque les métastases aujourd’hui microscopiques mesureront plus d’1 cm.
Dans le troisième cas, celui avec des métastases visibles, la maladie s’est propagée à différents organes au moment du diagnostic parce que les métastases ont grossi de pair avec la tumeur primitive, ce qui rend l’intervention chirurgicale inutile.
FIG 3. Les métastases peuvent apparaître des mois ou des années après la tumeur primitive, mais également en même temps ou même avant.
Cela peut sembler incroyable mais il arrive que la première chose que l’on trouve, c’est les métastases de la tumeur primitive qui les a générées. Cela se produit à cause de deux phénomènes: 1) parce que la tumeur primitive, pour quelque raison inconnue, commence à disséminer des métastases alors qu’elle est très petite et donc invisible (de 1 à 5 mm, ou moins) et 2) parce que les métastases peuvent grossir beaucoup plus rapidement que la tumeur primitive.
Il y a une différence substantielle entre la première et la troisième condition: en général, la première reflète une maladie disséminée qui n’est plus guérissable, contrairement à la troisième condition qui elle, est encore guérissable. En effet, dans ces conditions (présence de micro-métastases), le principe exprimé plus haut (en présence de métastases visibles, la maladie n’est plus guérissable) n’est pas valable. Le traitement post-chirurgie, dit adjuvant, a la capacité d’éliminer ces petits (<1 mm) dépôts de cellule tumorales, précisément parce qu’elles sont microscopiques, contrairement à la première condition (lésions de plusieurs cm). (ÉVENTUEL TRAITEMENT ADJUVANT -PRÉVENTIF- APRÈS LA CHIRURGIE)
2. La deuxième étape dans la stadification, lorsque les métastases à distance ont été exclues, est de déterminer l’étendue locale de la tumeur pour comprendre si l’ablation complète par la chirurgie sera facile ou difficile.
La stadification locale dépend de la présence de ganglions lymphatiques voisins, envahis par la tumeur ou intacts, ainsi que des dimensions et de l’étendue locale de la tumeur.
3. Le tableau ci-dessous présente la configuration de la stadification classique en 4 stades, extrêmement importante car elle permet une distinction nette entre les conditions guérissables grâce à la chirurgie et autres traitements (stade 1, 2 et 3) et les conditions généralement incurables à cause du stade avancé de la maladie (stade 4).
STADIFICATION CLASSIQUE EN 4 NIVEAUX OU STADES
| STADIO | TUMORE | LINFONODI LOCALI | METASTASI |
|---|---|---|---|
| 1 | petite | sans tumeur | absentes |
| 2 | plus grosse | sans tumeur | absentes |
| 3 | plus ou moins grosse | avec tumeur | absentes |
| 4 | plus ou moins grosse | avec ou sans tumeur | présentes |
Les choses sont beaucoup plus compliquées que cela, car chaque type de tumeur a ses propres variantes, mais cette simple classification permet généralement d’avoir une orientation de principe sur la gravité des tumeurs.
Enfin, rappelons que la stadification préopératoire que nous venons de décrire sera complétée au moment de la chirurgie. En effet, la vue directe qu’a le chirurgien du champ opératoire et l’analyse de l’échantillon opératoire dans son entier permettent de confirmer ou d’infirmer la stadification anticipée à l’imagerie.