Una vez realizado el diagnóstico, es necesario excluir que la enfermedad esté diseminada a otros órganos (metástasis) y entender la extensión local del cáncer, es decir, «realizar una estadificación» a través de pruebas instrumentales llamadas de estadificación: TAC, PET, resonancias, gammagrafía y ecografía, entre otras.
Esto sirve para tomar la primera decisión terapéutica importante:
- obrar inmediatamente (o usar terapias locales en sustitución a la cirugía);
- realizar antes un tratamiento para luego obrar;
- realizar un tratamiento sin cirugía porque ésta ya no es posible ya que la enfermedad se encuentra en un estadio avanzado desde el principio.
Todas estas decisiones tan diferentes dependen del estadio.
El primer paso en la estadificación es excluir la presencia de metástasis a distancia (QUÉ SON LAS METÁSTASIS).
Las metástasis son grupos de células que pueden desprenderse del tumor primario y alcanzar otros órganos distantes donde han empezado a crecer y a formarse otros nódulos.
Las implicaciones de la presencia o no de las metástasis a distancia son enormes (POR QUÉ ES TAN IMPORTANTE LA ESTADIFICACIÓN). En efecto, si las metástasis están ya presentes, ya no es posible la curación, mientras que si el tumor no presenta aún metástasis, la curación es generalmente posible a través de la extirpación quirúrgica.
Los resultados posibles de la estadificación por metástasis a distancia son tres FIGURA 2 y 3:
- positiva por presencia de metástasis;
- negativa, es decir, ausencia de metástasis;
- negativa porque las metástasis no se ven ya que son aún demasiado pequeñas (inferiores a 0,5 – 1 cm) aunque en realidad ya están presentes. En este caso, el paciente está en estadio avanzado sin que él o su médico lo puedan saber.
En el primer caso, la estadificación es negativa, es decir, no se encuentra nada en los distintos órganos que se han explorado por medio de la TAC/PET, resonancias y otras pruebas porque en realidad el tumor primitivo no se ha difundido a distancia. Por ello, el paciente se ha curado cuando se ha eliminado el tumor primitivo con la cirugía.
En el segundo caso, la estadificación es negativa porque no se ha encontrado nada en los distintos órganos que se han explorado, pero en realidad hay metástasis microscópicas que aún no se pueden ver porque la TAC, la PET y las resonancias, entre otras pruebas, difícilmente alcanzan a ver nódulos menores de 0,5-1 cm. Y esto es lo que marca la línea punteada en la figura. Lamentablemente, en este caso, aunque el tumor primitivo se elimine con la cirugía, habrá una recaída que será evidente solo cuando las metástasis microscópicas crezcan a un tamaño mayor de 1 cm.
En el tercer caso, el de las metástasis visibles, la enfermedad se ha difundido ya por los distintos órganos en el momento del diagnóstico porque las metástasis han crecido al mismo tiempo que el cáncer haciendo inútil la cirugía.
Existe una diferencia esencial entre la primera y la tercera condición: en general, la primera refleja una enfermedad que se ha diseminado y de la que ya no se puede curar; de la tercera condición aún se puede curar. De hecho, en estas condiciones (en presencia de micrometástasis), el principio que se acaba de expresar (en presencia de metástasis visibles, la enfermedad ya no es curable) no vale. La terapia postquirúrgica, llamada adyuvante, tiene la capacidad de eliminar estos pequeños (< 1 mm) depósitos de células tumorales, precisamente porque son microscópicos al contrario que en la primera condición (lesiones de unos cm) (POSIBLE TERAPIA DE PREVENCIÓN TRAS LA CIRUGÍA).
El segundo paso en la estadificación es determinar la extensión local del tumor cuando se han excluido las metástasis a distancia, para entender lo fácil o lo difícil que puede ser extirparlo completamente con la cirugía.
La estadificación local depende tanto de la presencia de ganglios linfáticos cercanos afectados o no por el cáncer, como del tamaño y la extensión local del tumor.
Se configura así la estadificación clásica en cuatro estadios de la tabla que se muestra a continuación, muy importante ya que permite una distinción neta entre las condiciones curables gracias a la cirugía, los demás tratamientos (estadio 1, 2 y 3) y aquellas incurables en general por las condiciones avanzadas de la enfermedad (estadio 4).
ESTADIFICACIÓN CLÁSICA EN 4 NIVELES O ESTADIOS
| ESTADIO | TUMOR | GANGLIOS LINFÁTICOS LOCALES | METÁSTASIS |
|---|---|---|---|
| 1 | pequeño | sin tumor | ausentes |
| 2 | más grueso | sin tumor | ausentes |
| 3 | más o menos grueso | con tumor | ausentes |
| 4 | más o menos grueso | con o sin tumor | presentes |
Las cosas son mucho más complicadas que esto, por lo cual, cada tipo de cáncer tiene sus variantes. Sin embargo, esta simple clasificación permite orientarse en cuanto a la gravedad de los tumores.
Por fin, hay que recordar que la estadificación preoperatoria que se acaba de describir se completará en el momento de la cirugía. De hecho, la visión directa del campo operatorio por parte del cirujano y el análisis de la pieza operatoria permite confirmar o no la estadificación que se ha anticipado con la imagen.