Il existe 5 justifications à cela.
1 . L’expérience et les études cliniques ont montré que pour certains types de tumeur, administrer ou ne pas administrer de traitement adjuvant ne change pas les probabilités de rechute. Il est donc clair que dans ces situations, le traitement adjuvant ne doit pas être administré. Par exemple, dans le cancer du rein, on a essayé la radiothérapie et les résultats obtenus ont été pires que si l’on n’avait rien fait. La chimiothérapie n’a produit aucun bénéfice et de la même manière, plus récemment, les thérapies biologiques administrées sur de longues périodes n’ont apporté aucun avantage par rapport à la chirurgie seule.
2 .Le problème des formes rares des cancers les plus fréquents. Si le bénéfice de la chimiothérapie préventive est bien démontré dans le carcinome canalaire infiltrant ou lobulaire (ce sont les deux formes fréquentes de cancer du sein), il n’est pas dit que ce soit également le cas pour d’autres formes moins fréquentes (les différentes formes se distinguent au microscope). En effet, dans le cas du carcinome tubulaire du sein (rare), les avantages de la chimiothérapie préventive sont minimes, ce qui la rend inutile dans la plupart des cas. Il existe des exemples analogues pour chaque type de tumeur, ce qui complique fortement les choses.
3 .Les cas les plus fréquents où le traitement adjuvant n’est pas prescrit concernent les conditions de risque faible et de bénéfice a minima du traitement. (LE TRAITEMENT ADJUVANT) C’est le cas du risque de rechute autour de 10% et du bénéfice autour de 1 à 2% de la FIGURE 11.
Fig 11. Résultats du traitement adjuvant lorsqu’il est ‘peu’ efficace
Autrement dit, il faut traiter 100 malades pour en «sauver» 1 ou 2. La chirurgie en a déjà guéri 90, et 8 ou 9 suivraient le traitement inutilement car ils auraient tout de même une rechute. Il est clair que le problème ne se pose pas si le traitement adjuvant en question est une hormonothérapie très bien tolérée. Mais dans le cas d’une chimiothérapie toxique qui peut laisser des séquelles y compris permanentes, nous nous demandons si elle en vaut la peine.
Des expérimentations en psychologie ont montré que la personne bien portante placée face à cette condition de balance très maigre répond généralement par un non sec à la proposition de traitement.
Mais pour le malade, la réponse est beaucoup plus incertaine: un tiers environ des patients veut suivre le traitement, même s’il est toxique, pour un bénéfice très limité (1 à 2%) ; un tiers le suivrait, mais pour un bénéfice d’au moins 3 à 4% ; les plus fatalistes, le dernier tiers, ne le suivraient que pour un bénéfice de 4 à 5% au minimum.
4 . Le cas des personnes âgées et très âgées impose d’autres considérations importantes:
- une personne de 60 ans bien portante a environ 92 % de chances d’être en vie et bien portante à 70 ans;
- une personne de 70 ans bien portante a environ 75 % de chances d’arriver à 80 ans;
- une personne de 80 ans bien portante a bien moins de 50% de chances d’arriver à 90 ans.
Ces chiffres sont importants dans les choix qui sont faits d’administrer ou non des traitements adjuvants après l’opération chirurgicale d’une tumeur. Comme nous l’avons vu en effet, les bénéfices varient de 0 à 30%, autour de 5 à 15% en moyenne (ÉVENTUEL TRAITEMENT ADJUVANT -PRÉVENTIF- APRÈS LA CHIRURGIE). Chez la personne âgée, mais surtout chez la personne très âgée, les risques liés aux effets toxiques létaux des chimiothérapies adjuvantes sont au minimum triplés. Aussi, concernant les personnes âgées, la référence générale sera une chimiothérapie adjuvante conseillée uniquement lorsque le risque de rechute est substantiel et que le bénéfice est d’au moins 5 à 10%.
5 .Des raisonnements analogues seront tenus pour les patients dont la tumeur vient d’être opérée mais qui ont d’autres maladies graves concomitantes, compromettant leur espérance de vie. La personne doit toujours être considérée dans son ensemble, et pas uniquement au niveau de sa tumeur. Il faut également tenir compte des pathologies concomitantes et des aspects psychologiques du patient dans la prise de décisions thérapeutiques.
Même dans le cas où aucun traitement adjuvant n’a été conseillé, c’est toujours pour le patient le début de la période de suivi, comme dans les cas où le traitement adjuvant a été effectué. La situation est en effet analogue. Des contrôles périodiques sont réalisés pour s’assurer qu’il n’y a pas de rechutes. Il est clair que la simple vérification au scanner, les analyses de sang, les scintigraphies ou autres ne réduisent pas les probabilités de rechute, mais si les résultats sont normaux, l’issue favorable de ces examens rassure le patient.