La condición del tratamiento adyuvante es muy particular:
- Se combate un enemigo que no se ve, y que no se sabe ni siquiera si existe.
- No tenemos instrumentos para ver si funciona mientras se administra.
- El único modo para asegurarse de la eficacia es hacer pasar bastante tiempo (en general 5 años) sin que el tumor vuelva a presentarse.
- Por fin, no sabremos nunca si el tratamiento se ha realizado inútilmente porque las micrometástasis en realidad no existían después de la cirugía, que ya había sido resolutiva, FIGURA 9, o si el auténtico artífice de la curación ha sido verdaderamente el tratamiento adyuvante, FIGURA 10, o no, como en FIGURA 13.
Fig. 13. Los círculos blancos indican el crecimiento del tumor primitivo que, este caso, ha provocado ya metástasis en el momento de la operación (la flecha roja larga y fina). Aquí la terapia adyuvante no consigue eliminar todas las células tumorales tras la operación y entonces las pocas células que han quedado volverán a crecer, provocando una recaída de la enfermedad. Lamentablemente, no hay forma de prever si la terapia adyuvante funciona, como en la fig. 10 o no, como en este caso.
Una vez que se ha decidido seguir el tratamiento adyuvante, es importante «empezar a tiempo». Efectivamente, es necesario recordar que su propósito es eliminar las posibles micrometástasis. Los estudios clínicos han demostrado que, en los casos en los que el tratamiento adyuvante es eficaz, el inicio del mismo tiene que producirse aproximadamente antes de dos meses de la cirugía. Esto es lógico ya que es posible que la quimioterapia funcione en lesiones de tamaño mayor y no produzca más su eliminación completa, si han crecido más de un cierto límite.
Iniciar el tratamiento adyuvante muy cerca de la cirugía no ha dado resultados mejores, por lo que, en general, el tratamiento adyuvante ha de iniciar entre las 3 y las 10 semanas de la cirugía.
La duración del tratamiento adyuvante es fija, normalmente entre los 3 y los seis meses, no depende de valoraciones intermedias, incluso porque durante la fase adyuvante no hay nada que se pueda evaluar. Esta duración bastante reducida vale para la quimioterapia.
Por el contrario, en el caso de un tratamiento adyuvante hormonal o con anticuerpos (cánceres de mama o de próstata, melanoma, entre otros), el tratamiento se prolonga por muchos meses o años, también porque los efectos adversos de estos tratamientos son, en general, más limitados.
Luego, después del final del tratamiento no se puede hacer nada más y se entra en el periodo de los controles periódicos llamado seguimiento o follow up.
Es muy difícil poder decir lo beneficiosos que son los tratamientos adyuvantes en los distintos tipos de cánceres. La tabla que se muestra en POSIBLE TRATAMIENTO PREVENTIVO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA da una estimación muy imprecisa del aumento de los porcentajes de curación con respecto a solo la cirugía en los distintos cánceres.
Sin embargo, dentro de todos los tumores que aparecen representados en la tabla, el beneficio depende del riesgo de recaída. De manera que, si este es alto (50 %), el beneficio puede ser sustancial, 20 % y más, FIGURA 8;
mientras que en condiciones de operación en una enfermedad al estadio inicial con riesgo bajo (riesgo 10 %), el beneficio no es más que el 1-2 %, FIGURA 11.
Por lo que, lamentablemente, proporcionar una estimación del riesgo y del beneficio medio no ayuda a tomar la decisión en cada uno de los pacientes. La decisión ha de personalizarse en cada uno de los pacientes.
El balance entre el riesgo, el beneficio y los efectos adversos es muy subjetivo.
Por lo que, para un cierto paciente es posible que el 20 % de probabilidad de recaída representa un riesgo insostenible, y una reducción del 2-3 % es irrenunciable a sus ojos, a pesar de la posible toxicidad. Otros pacientes más fatalistas pueden aceptar favorablemente un riesgo postoperatorio del 30 % y rechazar beneficios que no sean de al menos el 3 %, del 5 % o más.
La experiencia enseña que estos ejemplos son muy reales. Por esta razón, el conocimiento y la comunicación de estas estimaciones por parte del médico al paciente son tan importantes para tomar juntos la decisión mejor sobre base personal.