El seguimiento es un largo periodo que empieza tras la cirugía y después de los posibles tratamientos adyuvantes, durante el cual se llevan a cabo visitas y pruebas a ritmo regular (cada 4-6 meses durante unos cinco años) para reforzar la presunción de curación o, al contrario, desvelar la recaída antes de que el paciente advierta los síntomas provocados por la recaída.
Si la cirugía ha sido radical, esto es, ha eliminado todo el tumor, y el patólogo ha confirmado analizando a microscópico la pieza extirpada que los márgenes se resección están limpios (es decir, no ha quedado ningún residuo tumoral, intervención R-0), FIGURA 6, el paciente se encuentra en el camino de la curación.
El seguimiento tranquiliza al paciente durante cada visita.
Sin embargo, un poco de riesgo permanece incluso en las condiciones favorables descritas arriba, también en los casos en los que se realiza tratamiento adyuvante. Efectivamente, es posible que células diseminadas en otros órganos antes de que el tumor fuera extirpado den lugar a metástasis con el tiempo, determinando una situación de recaída que las pruebas de seguimiento pueden desvelar, FIGURA 3.
Entre las pruebas que comúnmente se realizan en el seguimiento son:
- los análisis de sangre;
- las pruebas de diagnóstico por imagen;
- Las visitas.
1 – Los análisis de sangre exploran la funcionalidad de los distintos órganos como el hígado, el riñón, la médula espinal, entre otros. Además, entre los análisis de sangre tienen cierta importancia también los marcadores tumorales.
Los marcadores tumorales (markers) son proteínas que producen los tumores. Su importancia es intuitiva: se hace una toma de sangre, si el marcador está presente significa que el tumor está presente; si está ausente, significa que el tumor está ausente.
Sin embargo, no es tan simple. Si así lo fuera, toda la población sana analizaría los marcadores como pruebas de cribado para llegar lo más precozmente posible al diagnóstico y asegurarse porcentajes de curación de los tumores altísimos con solo la cirugía. No es así. Lamentablemente, muchos cánceres no producen marcadores y, viceversa, muchas condiciones no tumorales pueden provocar una subida de los marcadores.
¿Entonces? De hecho, los marcadores se utilizan porque son una ayuda al diagnóstico en ausencia o en presencia de recaída durante el seguimiento. Pero son solo un componente del diagnóstico. Es muy difícil que la sola subida de los marcadores haga iniciar un cuidado antitumoral; se necesitan otras pruebas, como la presencia de trastornos y síntomas, o la aparición de nuevas lesiones en las pruebas de imagenología (¿CÓMO Y DESPUÉS DE CUÁNTO TIPO SE EVALÚA LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO?).
Dos parámetros son importantes en la evaluación del resultado del marcador: por una parte la evolución de su nivel a lo largo del tiempo; por otra, su nivel absoluto. Un marcador que sube constantemente en una serie de tres o cuatro valoraciones sucesivas da una señal bastante fuerte de recaída. Esta señal es aún más fuerte si los niveles absolutos del marcador en cuestión no son de pocas unidades o decenas, sino de cientos o miles.
2 – Mucho más sólido e importante es el uso de las pruebas de imagen durante el seguimiento (TAC, PET, RX, gammagrafía, resonancias, entre otras). Si se detecta alguna anomalía que no se veía en la prueba realizada con motivo de la estadificación básica de la enfermedad antes de la cirugía, la sospecha de recaída es muy fuerte.
También las pruebas de imagen tienen límites, lamentablemente.
Efectivamente, las metástasis podrían ser tan pequeñas, en los casos en los que están presentes, que no se vean en las pruebas de imagen hoy disponibles FIGURA 2.
Viceversa, también puede suceder que estos métodos marquen sospechas, sin que sean verdaderamente metástasis. Esto provoca mucha aprensión, justificada, en el paciente y en el médico.
Dependiendo del lugar y de las características de estos controles, el especialista puede evaluar el grado de sospecha y si se trata verdaderamente de metástasis o no. Debe pues decidir si profundizar las búsquedas con otras pruebas y eventualmente realizar otras biopsias o simplemente tranquilar al paciente.
No todos los pacientes comprenden o aceptan estos límites de los análisis hematológicos y radiológicos del seguimiento. Esperamos que la investigación pueda mejorar en poco tiempo la precisión de las pruebas disponibles hoy o se desarrollen otras más sofisticadas y más atendibles. La tecnología de la biopsia líquida es un ejemplo óptimo en este sentido. Lamentablemente, por el momento no está disponible ya que aún se encuentra en la fase experimental de desarrollo.
3 – Por fin, las visitas. Se puede pensar que una vez que los análisis de sangre y las pruebas de imagen son negativas, es completamente inútil realizar las visitas al médico. La observación tiene un cierto sentido, pero ni los análisis de sangre ni las pruebas de imagen escuchan al paciente que podría lamentar síntomas iniciales sospechosos, en ausencia de otras alteraciones. Menos aún pueden controlar cicatrices quirúrgicas o ganglios linfáticos superficiales. Desde un punto de vista pragmático, el seguimiento puede realizarlo muy bien el médico de cabecera, en contacto estrecho con el oncólogo de referencia EL PAPEL DEL MÉDICO DE CABECERA.