La evaluación del riesgo de recaer se realiza cuando la estadificación preoperatoria ha dado un resultado negativo (por lo tanto, un resultado bueno, ya que no se han encontrado metástasis a distancia) y la cirugía o los tratamientos locales han eliminado completamente la enfermedad. Por tanto, cuando el paciente debería haberse curado.
¿Por qué entonces «evaluar el riesgo»? ¿Riesgo de qué? Y por qué discutir si realizar otros tratamientos después de la cirugía?
El problema es la naturaleza de la enfermedad tumoral, que tiene la característica fundamental de diseminar metástasis a distancia. Este es el peligro mayor del cáncer, porque es a través de las metástasis que mata.
La aparición de metástasis es un fenómeno bastante imprevisible. En general sucede durante las fases avanzadas de la enfermedad, pero a veces se produce contextualmente a la aparición del tumor, FIGURA 2 (SOLO QUIMIOTERAPIA U OTROS TRATAMIENTOS MÉDICOS).
En el primer caso, la estadificación es negativa, es decir, no se encuentra nada en los distintos órganos que se han explorado por medio de la TAC/PET, resonancias y otras pruebas porque en realidad el tumor primitivo no se ha difundido a distancia. Por ello, el paciente se ha curado cuando se ha eliminado el tumor primitivo con la cirugía.
En el segundo caso, la estadificación es negativa porque no se ha encontrado nada en los distintos órganos que se han explorado, pero en realidad hay metástasis microscópicas que aún no se pueden ver porque la TAC, la PET y las resonancias, entre otras pruebas, difícilmente alcanzan a ver nódulos menores de 0,5-1 cm. Y esto es lo que marca la línea punteada en la figura. Lamentablemente, en este caso, aunque el tumor primitivo se elimine con la cirugía, habrá una recaída que será evidente solo cuando las metástasis microscópicas crezcan a un tamaño mayor de 1 cm.
En el tercer caso, el de las metástasis visibles, la enfermedad se ha difundido ya por los distintos órganos en el momento del diagnóstico porque las metástasis han crecido al mismo tiempo que el cáncer haciendo inútil la cirugía.
Para comprender esto hay que recordar que el nódulo tumoral (ya sea del tumor de origen o de una metástasis) pequeño, apenas visible, de 1 cm, contiene alrededor de mil millones de células y para llegar a este número de células puede haber empleado 5, 10 o 20 años (¿DESDE HACE CUÁNTO HAY CÁNCER?), FIGURA 7.
A menudo, es mucho más probable que las metástasis se separen del tumor principal cuando es mayor de 1 cm; sin embargo, a veces esta separación puede suceder mucho antes, durante el largo periodo de desarrollo del tumor, FIGURA 3.
De modo que las micrometástasis pueden existir ya, a pesar de que no se vea nada durante la estadificación preoperatoria y el nódulo tumoral se haya extirpado completamente (R-0) en la cirugía. Y estas, en 6 meses, 1 año, 2 o 3 pueden aparecer en varios órganos y hacer incurable el caso.
Por esto los tumores dan tanto miedo: incluso cuando se han eliminado, no se puede estar seguros de la curación porque podrían haber diseminado metástasis antes de su extirpación.
Esta es la razón de las tres preguntas que aparecen arriba:
- ¿Riesgo de qué? El riesgo es que la diseminación de las metástasis se produzca antes de la extirpación del tumor. Si ha sucedido esto y no se lleva a cabo ninguna terapia, la enfermedad en vez de «curarse» con la cirugía es ya incurable, sin que ni el médico ni el paciente lo puedan saber.
- ¿Por qué «evaluar el riesgo»? Evaluar el riesgo significa considerar una serie de factores que aparecen en los análisis histológicos que ayudan a estimar la probabilidad de que haya «metástasis» aún no visibles, que son responsables de la recaída. Este proceso de evaluación puede requerir también más pruebas moleculares (análisis más complejos realizados siempre con la pieza operatoria o biopsia ya extirpada), que pueden contribuir a una estimación más precisa del riesgo. A menudo, estas pruebas sofisticadas pueden indicar también qué terapia podría funcionar mejor contra las micrometástasis ayudando mucho a decidir si realizar o no un tratamiento adyuvante y qué tratamiento llevar a cabo.
- Por qué entonces discutir si realizar otros tratamientos además de la cirugía (llamados tratamientos adyuvantes). Si existe un riesgo y una posibilidad de eliminarlo con un tratamiento, ¿por qué discutir de ello? Hay que hacerlo. No es tan simple. El problema nace del hecho de que la terapia adyuvante no funciona en todos los tumores. Y también en los cánceres donde se ha demostrado su eficacia, esta eficacia está muy lejos de ser absoluta: el riesgo no se elimina completamente nunca con los tratamientos adyuvantes. En otras palabras, incluso cuando el médico sugiere hacer el tratamiento adyuvante, este puede reducir el riesgo, pero no eliminarlo nunca del todo.